Інфекційно-запальні захворювання яєчників і придатків матки
Етіологія, патогенез, клініка та діагностика оофориту, сальпінгоофориту. Основні принципи лікування
Автор: професор Михайло Володимирович Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології, Дніпровський державний медичний університет
Актуальність
Вступ. Актуальність проблеми
Масштаб проблеми
Запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ / PID) становлять 60–65% усіх звернень до гінеколога. Щорічно у світі реєструється понад 100 млн нових випадків ІПСШ за даними ВООЗ.
Наслідки для репродуктивного здоров'я
Безпліддя після першого епізоду — 12–15%, після другого — 25–35%, після трьох і більше — до 50–75%. Ризик ектопічної вагітності зростає у 7–10 разів. Переважно вражаються жінки репродуктивного віку (15–35 років).
Сучасна тенденція — зростання частки безсимптомних форм, що спричиняє пізню діагностику й хронізацію процесу.
Анатомія
Анатомо-фізіологічні особливості придатків матки
Будова придатків
«Придатки матки» (adnexa uteri) — маткові труби, яєчники та їх зв'язковий апарат. Маткова труба (10–12 см) складається з інтрамуральної, істмічної, ампулярної частин та лійки з фімбріями. Яєчник (~3×2×1 см) вкритий зародковим епітелієм, під яким — білкова оболонка, кіркова та мозкова речовина.
Природні захисні бар'єри
Кисле середовище піхви
pH 3,8–4,5, підтримуване лактобацилами
Цервікальний слиз
Лізоцим і секреторний IgA
Локальний імунітет
Перистальтика труб, циклічне відторгнення ендометрію
Етіологія
Етіологія сальпінгоофориту
Сальпінгоофорит має переважно полімікробну етіологію. ЗЗОМТ ініціюється збудниками ІПСШ з подальшим приєднанням ендогенної аеробно-анаеробної флори.
Первинні патогени
  • Chlamydia trachomatis — 30–50%
  • Neisseria gonorrhoeae — 25–40%
Вторинні збудники
  • E. coli, Klebsiella, Proteus
  • Streptococcus, Staphylococcus
  • Bacteroides fragilis, анаероби
  • Mycoplasma genitalium, Ureaplasma
Специфічна етіологія
  • Туберкульозний сальпінгоофорит (M. tuberculosis) — помітна частота в Україні
  • Mycoplasma genitalium — зростаюча роль як самостійного збудника

Фактори ризику: вік до 25 років, велика кількість партнерів, незахищені контакти, ВМК, внутрішньоматкові втручання, бактеріальний вагіноз, паління, низький соціально-економічний статус.
Патогенез
Патогенез
Провідний шлях — висхідний (каналікулярний), що реалізується у 80–85% випадків. Яєчник відносно стійкий до інфікування завдяки щільній білковій оболонці, тому ізольований оофорит рідкісний — домінує сальпінгоофорит.
Ендосальпінгіт
Запалення слизової, набряк, ексудат — можлива повна реституція
Мезо- та перисальпінгіт
Залучення м'язового та серозного шарів
Гідро-/піосальпінкс
Злипання фімбрій, накопичення ексудату
ТОА / Перитоніт
Тубооваріальний абсцес, пельвіоперитоніт, сепсис
Класифікація
Класифікація
За перебігом та МКХ-10 (рубрика N70)
1
N70.0 — Гострий
Гострий сальпінгіт та оофорит
2
N70.1 — Хронічний
Хронічний сальпінгіт та оофорит
3
N70.9 — Неуточнений
Підгострий; хронічний у стадії загострення
За етіологією: специфічний (гонорейний, туберкульозний, хламідійний) та неспецифічний. За локалізацією: однобічний та двобічний.
Класифікація G. Monif (1982)
1
Стадія I
Гострий ендометрит та сальпінгіт без подразнення очеревини
2
Стадія II
Гострий сальпінгіт з ознаками подразнення очеревини
3
Стадія III
Сальпінгоофорит з тубооваріальним запальним утвором
4
Стадія IV
Розрив ТОА, пельвіоперитоніт
Клініка
Клінічна картина
Гострий сальпінгоофорит
  • Інтенсивний біль внизу живота з іррадіацією в крижі та пах
  • Температура 38–39 °C з ознобом, нудота, слабкість
  • Гнійні виділення зі статевих шляхів, дизурія, диспареунія
  • Симптом Промптова, болючість придатків при бімануальному дослідженні
Хронічний сальпінгоофорит
  • Тупий ниючий біль внизу живота, що посилюється при переохолодженні
  • Диспареунія, порушення менструального циклу
  • Безпліддя у 60–70% хворих, невиношування вагітності
  • Психоемоційні порушення — синдром хронічного тазового болю
Особливі форми
  • Синдром Фітц-Х'ю-Куртіса — перигепатит у 5–10%, біль у правому підребер'ї, «струнні» спайки при лапароскопії
  • Тубооваріальний абсцес (ТОА) — гектична лихоманка, виражена інтоксикація; розрив → перитоніт, септичний шок
Діагностика
Діагностика ЗЗОМТ

Клінічна діагностика має чутливість лише 65–90% порівняно з лапароскопією. У сумнівних випадках — принцип гіпердіагностики.
Критерії CDC (мінімальні)
Емпіричне лікування розпочинають у сексуально активних жінок при тазовому болю та хоча б одному з критеріїв:
  • Болючість при зміщенні шийки матки
  • Болючість матки або придатків
Лабораторне обстеження
  • ЗАК, СРБ, ШОЕ, коагулограма
  • Мазки, бактеріологічний посів з антибіотикограмою
  • ПЛР (NAAT) — золотий стандарт для C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium
  • Тест на β-ХГЛ, ВІЛ, сифіліс, гепатити В і С
Інструментальні методи
01
Трансвагінальна УЗД
Потовщення стінок труб >5 мм, гідро-/піосальпінкс, ТОА, вільна рідина
02
МРТ малого тазу
Найбільш інформативний неінвазивний метод при сумнівних даних
03
Лапароскопія
Золотий стандарт — при діагностичних труднощах, відсутності ефекту від терапії 48–72 год, підозрі на ТОА
Диференційна діагностика
Апендицит, позаматкова вагітність, перекрут кісти яєчника, апоплексія яєчника, ендометріоз, цистит, пієлонефрит.
Лікування
Основні принципи лікування
Лікування ЗЗОМТ — комплексне, своєчасне, етіопатогенетично обґрунтоване. Цілі: ерадикація збудника, купірування запалення, попередження ускладнень, збереження репродуктивної функції.
Показання до госпіталізації
  • Неможливість виключити хірургічну патологію
  • Тубооваріальний абсцес
  • Відсутність ефекту від амбулаторної терапії 48–72 год
  • Вагітність, тяжкий перебіг, підлітки
Антибактеріальна терапія
  • Розпочинається емпірично після забору матеріалу
  • Охоплює N. gonorrhoeae, C. trachomatis, анаероби
  • Парентерально → перорально, загальна тривалість 14 діб
Інші компоненти
  • Дезінтоксикація: 1500–2500 мл/добу
  • НПЗП, антигістамінні, пробіотики
  • Постільний режим, холод на низ живота 24–48 год
Схеми терапії
Схеми антибактеріальної терапії

Парентеральна терапія продовжується до 24–48 год після клінічного покращення з подальшим переходом на пероральну терапію.
Хірургічне лікування та лікування партнерів
Показання до операції: розрив ТОА, перитоніт, септичний шок, відсутність ефекту від консервативної терапії. Метод вибору — лапароскопія з органозбережною тактикою. Обов'язкове обстеження та лікування статевих партнерів за останні 60 днів.
Профілактика та висновки
Профілактика та висновки
Профілактика
Первинна
Безпечна сексуальна поведінка, бар'єрна контрацепція, скринінг на ІПСШ, асептика при втручаннях, зменшення кількості абортів
Вторинна
Диспансерне спостереження, контрольне обстеження через 4–6 тижнів, корекція дисбіозу піхви, відновлення місцевого імунітету
Ключові висновки
  • ЗЗОМТ — провідна причина трубного безпліддя та ектопічної вагітності
  • Полімікробна етіологія вимагає широкоспектрної емпіричної терапії
  • Рання діагностика та адекватне лікування — запорука збереження фертильності
  • Обов'язкове лікування статевих партнерів
Своєчасно діагностований і адекватно пролікований гострий сальпінгоофорит — це збережена фертильність жінки та її майбутнє материнство.
Джерела
Рекомендована література
Вітчизняні джерела
  • Гінекологія: підручник / за ред. В. І. Грищенка, М. О. Щербини
  • Сучасні клінічні протоколи МОЗ України з акушерства та гінекології
Міжнародні настанови
  • CDC Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines (актуальна редакція)
  • European guideline for the management of PID (IUSTI/WHO)
  • RCOG Green-top Guideline No. 32: Management of Acute Pelvic Inflammatory Disease